Naujosios Zelandijos gynybos pajėgos (NZDF), apimančios visas šalies ginkluotųjų pajėgų šakas, buvo nubaustos po Karališkojo Naujosios Zelandijos laivyno naro mirties kvėpavimo metu. mokymas pratimai.

Bauda siekė 288,000 147,000 USD (apie XNUMX XNUMX svarų sterlingų), tai yra mažiau nei penktadalis maksimalios, kuri galėjo būti skirta. Sveikatos ir saugos įstaiga „Worksafe“ pareiškė kaltinimus NZDF dėl to, kad neužtikrino darbuotojų saugos, todėl šešiems jūreiviams kyla pavojus mirti arba sunkiai sužaloti.

Didžiausia Naujosios Zelandijos žiniasklaidos svetainė „Stuff“ pranešė apie bylas Oklando apygardos teisme spalio 16 d. ir ankstesniame tyrimo teisme.

23 metų amžiaus naras Zachary Yarwood mirė 25 m. kovo 2019 d. po incidento Devonporto karinio jūrų laivyno bazėje Oklande. Pirmosios „Ištvermės savaitės“ dienos pabaigoje – ketvirtosios iš 18 savaičių trukmės kurso – jis dalyvavo naktiniame nardyme kartu su dar penkiais narais besitreniruojančiais narais.

Diena prasidėjo keturių mylių bėgimu, po kurio sekė 180 minučių kompaso plaukimas deguonimi. Mokiniai atliko gilesnį nitrokso nardymą, o mirtinas nardymas, jūros dugno paieška 6 m atstumu, vėlgi turėjo būti atlikta naudojant nitroksą, prasidėjo bazėje 8 val.

Narai naudojo priekyje montuojamus Dräger LAR7000 rebreaerius, kurie sujungia uždaros grandinės deguonies ir pusiau uždaros grandinės nardymą nitroksu ir leidžia nardymo metu perjungti abu režimus.

Yarwood buvo vienoje iš dviejų trijų narų grupių. Jo kolegos stažuotojai buvo pritvirtinti maždaug 30 m atstumu vienas nuo kito ant gairės, o jis judėjo tarp jų nepritvirtintas, laikydamas kliūties.

Visus narų mažus ir vidutinius įmones turėjo stebėti du palydovai, tačiau jų nebuvo. Dalyvavo tik nardymo vadovas, budintis naras ir medikas, o vienu metu budinčiam narui buvo leista eiti išsivirti arbatos. Nei jis, nei vadovas neturėjo visos reikiamos kvalifikacijos nardyti mišriomis dujomis arba instruktuoti.

Po 88 minučių įvyko SMB įsipainiojimas su kita grupe, ir vadovas nukreipė visus narus į paviršių. Jis ir atsarginis naras padėjo pirmajai grupei, kai pastebėjo, kad tik vienas naras iš Yarwood grupės išlindo ir nurodė problemą.

Yarwood buvo rastas nereaguojantis ant jūros dugno ir galėjo būti tokioje būsenoje net 15 minučių. Jis buvo iškeltas į paviršių apie 9.45 val., o įsipainiojus į linijas buvo sunku jį grąžinti į saugos valtį ir pontoną.

Kreiptis į greitosios pagalbos tarnybą buvo vėluojama, tačiau budintis naras atliko gaivinimą, kol Yarwoodas buvo nugabentas į ligoninę, kur vėliau mirė nuo smegenų pažeidimo, kurį sukėlė hipoksija.

Vėliau jo kolegos praktikantai prisipažino, kad norėdami sutaupyti dujų ir pailginti nardymo trukmę, jie perjungė kvėpavimo takų kvėpavimą tarp nitrokso ir deguonies režimų. Ši neleistina procedūra buvo susijusi su burbulų difuzoriaus uždarymu ir leidimu užpildyti priešplaučius, narui kvėpuojant iš krepšys bandant neįjungti deguonies poreikio vožtuvo prieš perjungimą atgal.

Yarwood nuėjo toliau, išjungdamas deguonies balioną, kad neužgestų vožtuvo – ir jis buvo išjungtas, kai jis buvo surastas.

Studentai sakė, kad antrą kartą nardydami pasinaudojo „dujų jungiklio gudrybe“, sumušdami ankstesnius trukmės rekordus, nors Yarwood ir kiti pranešė, kad dėl to svaigsta galva ir blogai jaučiasi.

Tačiau sakoma, kad Yarwoodas, kuris turėjo mažiausią nardymo laiką kurso metu ir kovojo su tam tikra širdies ir kraujagyslių veikla, jautė ypatingą spaudimą pagerinti savo povandeninę ištvermę. Atrodė, kad studentai nežinojo apie didelę riziką ir labiau nerimavo, kad gali būti sugauti.

Medicinos ekspertas teigė, kad Yarwood per 5–10 minučių buvo „vienpusis hipoksinis sąmonės praradimas“ ir kad dujų keitimo praktika buvo „ypatingai pavojinga“.

Yarwood prie karinio jūrų laivyno prisijungė 2013 m. ir buvo apdovanotas trimis medaliais už darbą užsienyje ir gerą elgesį. Jis buvo apibūdintas kaip labai veržlus, fiziškai tinkamas ir labai raumeningas – tai galėjo padidinti jo kūno deguonies poreikį nardant. Taip pat buvo nustatyta, kad jam trūko reikalingų kvalifikacijos pažymėjimų, patvirtinančių nardymą, kuriuo įvykio dieną darė.

Po nuosprendžio karinio jūrų laivyno vadas kontradmirolas Davidas Proctoras atsiprašė Yarwoodo šeimos ir draugų. „Jūrininko netektis mokymas Niekada nepriimtina“, – sakė jis, – „Niekas, ką aš galiu padaryti, Zacho nesugrąžins, bet ką galiu padaryti, tai įsipareigoti viską susidėlioti dabar ir į ateitį“.

Jis teigė, kad NZDF nesilaikė savo procedūrų. „Mūsų aplinka iš prigimties yra pavojinga, todėl turime žiūrėti į tuos žmones, kai jie yra pavargę, o mes to nepadarėme“, – sakė jis ir pridūrė, kad kultūra turėtų būti labiau orientuota į „profesionalumą, nuolankumą ir misijos įgyvendinimą“.

Tyrimo teismo ataskaitoje buvo pastebėtas valdymo trūkumas, kultūra, per daug orientuota į fizinį pajėgumą, prastos rizikos vertinimo ir nuovargio valdymo sistemos, taip pat painiavos dėl nardymo instrukcijų ir politikos karinio jūrų laivyno nardymo mokykloje. Ji pateikė daugybę rekomendacijų, kurios buvo laikomos būtinomis pakeisti narą mokymas toli nuo „senosios mokyklos“ nuostatų.

Tą dieną, kai mirė Yarwood, studentai nardė 390 minučių – nuo ​​to laiko maksimalus nardymo su nitroksu rebeteriu laikas buvo sumažintas iki 300 minučių.

JK Sveikatos ir saugos vykdomoji institucija neseniai pasmerkė Gynybos ministeriją dėl dviejų karinių narų žūčių.